一、系统性血管炎的诊治    患者李某，男，63岁，因“浮肿、咳嗽、痰血10余天”于2011-10-03入院。

　　既往病史：高血压病史10余年，平时血压控制尚好，维持于130/80mmHg左右，否认冠心病、慢性支气管炎、糖尿病、脑血管病病史。

　　病例特点：患者于10余天前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，并伴有活动后下肢凹陷性水肿，尿中泡沫稍多，无肉眼血尿，咳嗽，呈阵发性非刺激性，咳白色粘痰，痰中偶带血丝，无咯整口鲜血，活动量大时稍感乏力、胸闷，无胸痛，无肩背部及左侧肢体放射痛，声音稍嘶哑，未在意，未行特殊诊治，病情迁延，为系统诊治，来我院就诊，门诊查尿常规：蛋白质2+，隐血3+，为系统诊治收入病房。现24小时尿量约1800ml。大便正常、睡眠好。

　　查体：T：36.9℃，P：67次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg，老年男性，神志清，精神可，发育正常，咽部无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，叩清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及韦氏啰音，未闻及明显干啰音，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音4次/分。肋脊点无压痛，双肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。双侧巴氏征阴性。

　　入院后立即完善辅助检查：

　　血常规：WBC:7.32×10^9/L，血红蛋白:91g/L，PLT:320×10^9/L；

　　血沉：86mm/h；

　　尿常规：隐血3+，蛋白质2+，红细胞计数 :811.7/ul，红细胞(高倍):146.1个/HP。

　　尿红细胞位相：RBC数:满视野；RBC大小不等；虫蚀、面包圈、棘形等异常细胞占80%；PRO:2+；

　　肝、肾功：总蛋白:59g/L，白蛋白:32g/L，胱抑素C:2.5mg/L，尿素氮:24.6mmol/L，肌酐 :345umol/L，尿酸:502umol/L，β2微球蛋白:6.21mg/L。

　　超敏C反应蛋白:28.83mg/L。

　　胸部CT：肺间质炎症，肺内结节影。

　　肺功能：通气功能正常，残气功能正常，轻度弥散功能障碍。

　　考虑到患者合并血尿蛋白尿及肾功异常及间质性肺炎，立即想到有无系统性疾病的可能，故PR3、MPO、抗GBM及免疫系统疾病等各种指标检查，回报告提示ANCA分型(IIF法):P阳性。MPO ++。故诊断考虑系统性血管炎并肾损害、间质性肺炎。建议病人行肾活检进一步明确病理类型，但患者不同意，立即给予糖皮质激素冲击和环磷酰胺治疗，患者病情明显好转，10月20日复查血常规：WBC:9.59×10^9/L，血红蛋白:102g/L，PLT:299×10^9/L，肝肾功：总蛋白:55g/L，白蛋白:31g/L，二氧化碳:26.7mmol/L，尿素氮:17mmol/L，肌酐:287umol/L。超敏C反应蛋白15.1 mg/L。10月26日复查MPO + ，滴度较前降低，10月31日肾功：尿素氮:18.6mmol/L，肌酐:207umol /L。患者病情明显好转，带药回家，嘱病人按时服药，定期门诊复查。

　　二、终末期肾病腹透治疗    患者***，男，48岁，因“发现肾功能不全2年，呕吐3天”于2011年08月27日入院。

　　既往病史：中年男性，有“高血压病”史25年，血压最高达200/120mmHg平时血压控制不良，多维持于160-180/80-110mmHg，无明显头痛头晕症状。

　　病例特点：患者2年前出现全身乏力感，并伴有晨起眼睑水肿，进一步检查发现肾功能不全，当时血肌酐230umol/L左右，经积极控制血压并口服肠道排毒药物治疗，病情一度稳定，但此后患者自行停服所有药物，病情很快进展并达终末期肾病，血尿素氮28.2mmol/L，肌酐1534umol/L，二氧化碳结合力13.2,mmol/L；甲状旁腺素510.1pg/ml，血红蛋白84g/L。

　　治疗经过：考虑到患者已进入终末期肾病阶段且全身症状较重，建议患者行血液净化治疗。向患者及家属充分讲明血液透析和腹膜透析的优缺点，并带领患者实地考察，亲身明白血透和腹透的操作流程，患者及家属经慎重考虑后决定腹膜透析治疗。遂于2011年9月1日于我病房手术室在局麻下行腹膜透析置管术，手术顺利。当天给予小剂量腹透过度，此后腹透入液量逐渐增加，同时配合降压、纠正贫血并纠正水电酸碱紊乱等综合治疗措施，患者病情明显好转，第2天食欲改善，第7天复查肾功提示血尿素氮15.3mmol/L，肌酐680umol/L。同时在此期间加强患者的腹透教育，强调规范操作，强化无菌观念，并实时监督患者的整个操作过程。患者病情明显好转，约住院半月出院。

　　出院后患者腹透顺利，现每日腹透剂量6000ml，1.5%葡萄糖腹透液4000ml，2.5%葡萄糖腹透液2000ml，每日超滤800ml左右，多数情况下不服降压药物，血压多维持在130/80mmHg左右，血红蛋白维持于102g/L左右。

　　三、肾病综合征    患者***，男，18岁，因“水肿1周”入院。患者1周前出现活动后下肢水肿，渐加重，出现全身水肿，体重较前增加10kg，腹胀、纳差，且尿量减少，现每日尿量约500ml，伴有尿中泡沫明显增多，久置不退，于当地医院尿检提示蛋白质4+，视病重，来我院，以“肾病综合征”收入院。患者自发病来，无发热、关节疼痛，无反复口腔溃疡，无皮肤紫癜，大便、睡眠正常。

　　查体：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP 130/70mmHg。患者神志清，眼睑、颜面水肿，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，未闻及杂音。腹壁水肿，触诊软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阳性，双肾区无叩痛，双下肢对称性凹陷性水肿，病理征未引出。

　　辅助检查：尿常规：蛋白质4+，隐血—。尿蛋白定量：6908mg/d。肝功：ALT 23U/L，AST 35U/L，ALB 12g/L，GLO：24g/L。肾功：BUN 6.3mmol/L，Cr 48umol/L。血脂：TCH 12.6mmol/L，TG 5.9mmol/L。乙肝五项：阴性。ANA谱阴性。

　　入院诊断：肾病综合征。

　　治疗经过：入院后考虑患者存在水肿、高脂血症、大量蛋白尿及低白蛋白血症，诊断肾病综合征成立，且排除了继发因素，诊断为原发性肾病综合症，立即给予糖皮质激素治疗，同时加用低分子肝素抗凝、双嘧达莫抗血小板聚集并输注活血化瘀、口服降脂、减少尿蛋白等药物治疗，病情很快好转，10天后复查尿蛋白定量降至267mg/d，继续上述药物治疗，住院半月时复查尿蛋白定量降至61mg/d，遂出院。