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精神心理科
  • 相关知识
  •     一、何为强迫症
        强迫症(Obsessive-compulsive neurosis)是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征,患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理,却不能克制的反复出现,愈是企图努力抵制,反愈感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现,虽精神痛苦显著缓解,但其社会功能已严重受损。
        国外报道一般人口中的患病率为0.05~1%,占精神科病人总数的0.1~2%。国内流行学调查的本症时点患病率为0.3‰。通常于青壮年期起病,性别分布上无显著性差别。
        [病因与发病机理]
    病因未明,遗传因素、强迫性性格特征及心理社会因素均在强迫症发病中起作用。
        (一)遗传因素:患者近亲中的同病患率高于一般居民。如患者父母中本症的患病率为5~7%。双生子调查结果也支持强迫症与遗传有关。
    (二)性格特征:1/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫人格,其同胞、父母及子女也多有强迫性人格特点。其特征为拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、特别注意细节、好思索、要求十全十美,但又过于刻板和缺乏灵活性等。
    (三)精神因素:上海调查资料中35%患者病前有精神因素。凡能造成长期思想紧张、焦虑不安的社会心理因素或带来沉重精神打击的意外事故均是强迫症的诱发因素。
        在强迫症的发生中,社会心理因素是不可忽视的致病因素之一。当躯体健康不佳或长期心身疲劳时,均可促进具有强迫性格者出现强迫症。关于发病机理也有不同解释;巴甫洛夫学派认为在强烈情感体验影响下,大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张或相互冲突形成孤立的病理惰性兴奋灶,是强迫观念的病理生理基础。心理动力学派认为强迫症状来源于被压抑的攻击性冲动或“性欲望”。有人用学习理论解释强迫观念是激发焦虑的刺激和该观念间建立条件联系的结果。关于扣带回活动过度可能与强迫症的发生有关的说法,尚缺少扣带回的结构或功能改变的直接证据。
        [临床表现]
    症状多种多样,既可为某一症状单独出现,也可为数种症状同时存在。在一段时间内症状内容可相对的固定,随着时间的推移,症状内容可不断改变。
        (一)强迫观念
        即某种联想、观念、回忆或疑虑等顽固地反复出现,难以控制。1、强迫联想:反复回忆一系列不幸事件会发生,虽明知不可能,却不能克制,并激起情绪紧张和恐惧。2、强迫回忆:反复回忆曾经做过的无关紧要的事,虽明知无任何意义,却不能克制,非反复回忆不可。3、强迫疑虑:对自己的行动是否正确,产生不必要的疑虑,要反复核实。如出门后疑虑门窗是否确实关好,反复数次回去检查。不然则感焦虑不安。4、强迫性穷思竭虑:对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考,明知毫无意义,却不能克制,如反复思考“房子为什么朝南而不朝北。”5、强迫对立思维:两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现,而感到苦恼和紧张,如想到“拥护”,立即出现“反对”;说到“好人”时即想到“坏蛋”等。
        (二)强迫动作
    1、强迫洗涤:反复多次洗手或洗物件,心中总摆脱不了“感到脏”,明知已洗干净,却不能自制而非洗不可。2、强迫检查:通常与强迫疑虑同时出现。患者对明知已做好的事情不放心,反复检查,如反复检查已锁好的门窗,反复核对已写好的账单,信件或文稿等。3、强迫计数:不可控制地数台阶、电线杆,做一定次数的某个动作,否则感到不安若漏掉了要重新数起。4、强迫仪式动作:在日常活动之前,先要做一套有一定程序的动作,如睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置,否则感到不安,而重新穿好衣、鞋、再按程序脱。
        (三)强迫意向
        在某种场合下,患者出现一种明知与当时情况相违背的念头,却不能控制这种意向的出现,十分苦恼。如母亲抱小孩走到河边时,突然产生将小孩扔到河里去的想法,虽未发生相应的行动,但患者却十分紧张、恐惧。
        [病程和预后]
    一般起病缓慢,病程较长,症状可持续多年或时轻时重。病前性格特征明显、发病年龄较早和病程较长者,预后欠佳。随年龄增长,症状逐步减轻;病前有较明显精神因素、强迫性性格特征不显著、病程;较短、无阳性家族史者的症状也有可能自发缓解。
        二、什么是人格障碍
        人格障碍是指在没有认知过程障碍或智力缺陷的情况下人格明显偏离正常,一般在少年或更早发生,直至晚年始趋向缓和。但人格正常与异常间的尺度是相对的,只能在一定的社会历史条件下,取其大多数的模式比较而言。因此人格正常与否,有很大的人为标准。所谓没有认知过程障碍或智力缺陷的情况下的人格偏离是指在没有幻觉、妄想、智力低下的情况下出现的情绪反应、动机和行为活动的异常。例如,一个人的抽象思维过分或畸形发展,就会变得过分理智,没有人情味,显得僵化、呆板。因此,人格障碍患者往往难以正确估价社会对自己的要求,及自身应当采取的行为方式,难以对周围环境作出恰当的反应;难以正确地处理复杂的人际关系,常和周围的人发生冲突;对工作缺乏责任心,玩忽职守,甚至超越社会的伦理道德规范,做出违法或扰乱他人、危害社会的行为。
        有些人把人格障碍看作是精神病,这种观点是错误的。严格意义上的人格障碍,是介于正常人和精神病之间的行为特征,即患者既不是“正常人”,又不能算是“精神病”。但由于某些类型的人格障碍似乎于一些精神疾病的发生有一定联系,而某些精神病如精神分裂症、躁狂抑郁症的早期可有人格方面的改变,因此人格障碍也应是精神病学研究的课题。
        人格障碍是指在没有认知过程障碍或智力缺陷的情况下人格明显偏离正常,一般在少年或更早发生,直至晚年始趋向缓和。但人格正常与异常间的尺度是相对的,只能在一定的社会历史条件下,取其大多数的模式比较而言。因此人格正常与否,有很大的人为标准。所谓没有认知过程障碍或智力缺陷的情况下的人格偏离是指在没有幻觉、妄想、智力低下的情况下出现的情绪反应、动机和行为活动的异常。例如,一个人的抽象思维过分或畸形发展,就会变得过分理智,没有人情味,显得僵化、呆板。因此,人格障碍患者往往难以正确估价社会对自己的要求,及自身应当采取的行为方式,难以对周围环境作出恰当的反应;难以正确地处理复杂的人际关系,常和周围的人发生冲突;对工作缺乏责任心,玩忽职守,甚至超越社会的伦理道德规范,做出违法或扰乱他人、危害社会的行为。
        三、人格障碍的类型及临床表现?
       
    (一)反社会人格障碍:也称无情型人格障碍,是对社会危害最大的一类。这类人行为不符合社会规范,从小就表现逃学、说谎、打架、欺负小同学、违反校规。长大后旷工,常闹事,不遵守厂规和社会常规。他们脾气暴躁,感情冷酷而肤浅,无任何责任感,做事无计划,冲动好斗,具有高度攻击性,最终常触犯法律,给社会和他人造成伤害的同时也损害了自己。他们对自身的人格缺陷浑然不知,不论做出多么损害他人的事情也没有内疚和羞惭感。
        (二)偏执型人格障碍:较多见于男性。这类人固执,心胸狭窄,敏感多疑,总怀疑周围人对自己有敌意,傲慢,嫉妒心强,这类人易发生偏执型精神病。
        (三)分裂样人格障碍:这类人情感冷淡,人际关系有明显缺陷,他们常使人感觉古怪,不可理喻,不修边幅或穿戴奇特,行为不合时宜。在人群中他们孤僻,不合群,不与人交往,甚至退缩,活动能力差,无进取心。这类人童年就有此类迹象,终生如此。
        (四)循环型人格障碍:较多见于女性。循环型人格障碍以心境良好和悲伤交替出现为特征。心境良好进他们精神振奋,充满信心,热情而好交往,但做事有始无终,常作出大量的计划,而很少付诸于行动或坚持到底。而悲伤时他们表现情绪低落,悲观失望,办事无信心,寡言少语,自感精力不足,做事困难而吃力。也有部分病人是以其中一种情况为主。
        (五)强迫型人格障碍:男性较多见,他们常以高标准要求自己,凡事追求完美,否则就焦虑不安。做事要先计划,且考虑问题过于详细,按部就班。平时禁拘谨小心,办事犹豫不果断,缺乏自信,事后爱反复检查,追究细节,此类型与强迫性神经症的发生有关。
        (六)癔症型人格障碍:女性较多见。这类人日常行为夸张、做作,表情生动,暗示性和依赖性极强,极其情绪化,情感不稳定,待人似乎很热情,但感情肤浅、不真诚,很难长久与人保持良好的社会关系。高度自我中心,总是想尽办法引起他人的注意,耐不住寂寞,盼望生活像演戏一样热闹而富于刺激。这类人有时为了引起他人的注意与翔,会采取过激行为。
        (七)冲动型人格障碍:这类人显著的特点是有高度的冲动性。他们常因一些不必要的小事而大发雷霆,情绪激烈可到狂暴的程度,甚至丧失控制,做出伤人、毁物或自伤的行为。发作间歇期情绪不稳定,可伴有空虚感和厌恶感。
        人格障碍的预防要从孩子抓起。人格障碍父母以其偏离行为必然对子女产生有害影响,但不同类型的人格障碍患者对子女的影响是不一致的。父母患表演型人格障碍者将在不同程度上影响孩子的适应。父母一方患强迫型人格障碍,其子女常表现有间歇性排便控制不良,反社会人格双亲的子女有较高的精神科转诊率。父母间感情不和和家庭暴力所致的有害作用已得到公认。反社会人格父母的男孩常有品行障碍和严重违纪犯罪行为;他们的女孩性不检点,过早成婚,对所生的孩子缺乏热情,表现焦虑,常责骂或殴打自己的孩子。精神上扰乱儿童的父母有焦虑者并不少见。如父母患有恐怖症,子女也可出现怕上街和夜惊。
    人格障碍的治疗是困难的。他们较少主动求医,而且目前的治疗仅可改善一时性的精神病发作,减轻社会和情绪功能不良或为了适应社会需要对他们进行管理。药物治疗时,人格障碍的一些症状有效,然而没有哪一种药物是普遍有用的。心理治疗必须个别化进行,而且不同类型人格障碍应采用不同种类的心理治疗。
        最新一项调查显示:精神疾病的患病率逐年上升,现已占人群的15%左右!精神疾病和高血压、心脏病、糖尿病一样都是常见疾病,一样不应该受到歧视,也不应该羞于求医,而多数精神病人的症状之所以迁延不愈就是因为没有及时的主动求医。
        四、认识精神分裂症
        精神分裂症的主要征兆被认为是基本的思考结构及认知发生碎裂。这种解离现象据信会造成思考形式障碍并导致无法分辨内在及外在的经验。罹患精神分裂症的人可能会自己表示有幻觉,或者,旁人可以发现他们的表现受幻觉影响。患者也可能表达明显妄想信念。社交或职业功能退化、一些次要的症状、没有器质性脑病,可以是确立诊断的条件。 
        精神病的治疗主要采取药物治疗,行为治疗,工作治疗,娱乐治疗,心理治疗及各方面疏导,以消除或减轻病者的种种障碍。另外,饮食疗法也是一个很不错的选择。
        药物治疗注意事项:西药毒副作用和药物依赖性较大,建议患者服药时一定要遵医嘱,注意使用剂量,切不可自行调整用量,或者采用中西医治疗方法,这种疗法是一种独特的医疗手段和方法,在世界医学史上具有重要的作用和巨大的影响,是将两种医学体系有机地结合以达到最佳的配伍用药方案和临床最优的疗效。
        心理治疗:传统观念认为,精神病是不可治愈的,一旦患上精神病,只能长期服用药物来维持正常的精神状态。随着社会的发展,通过心理疗法可以彻底治疗部分精神病。
        精神分裂症的预防分为三级。一级预防是病因性预防,就是在疾病发生损害之前所做的预防工作。主要措施有免疫接种、咨询指导、以及实行健康的生活方式等。一级预防的难度是比较大的,特别是精神疾病的病因还不清楚,要做到一级预防还有一定的困难。二级预防是在疾病发生之后,如何尽快治愈疾病,恢复功能,防止残疾。二级预防的措施包括:进行早期筛查、早期发现、早期治疗。三级预防是在已经出现了残疾、功能已经丧失或减退的情况下,帮助病人恢复功能,这里主要是康复功能的训练。
        五、精神分裂症的临床表现有哪些?
        (一)感知觉障碍
        精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉,以幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容多半是争论性的,如两个声音议论患者的好坏;或评论性的,声音不断对患者的所作所为评头论足。
        精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动,也可以是朦胧模糊,但多会给患者的思维、行动带来显著的影响,患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。如有的患者在幻听的影响下辱骂甚至殴打亲人,有的患者为了躲避幻听的“骚扰”而频频上访,要求有关部门拆除安装在自己脑子里的“播音器”。曾有一位老年妇女,因为总是听到声音讲水里有毒,为了喝上“干净”的水,提着暖瓶走了二十多里,路上花了4个小时。
        (二)思维及思维联想障碍
        1.妄想。妄想的荒谬性往往显而易见。也许在疾病的初期,患者对自己的某些明显不合常理的想法还持将信将疑的态度,但随着疾病的进展,患者逐渐与病态的信念融为一体。
        最多见的妄想是被害妄想与关系妄想,可见于各个年龄层。涉及的对象从最初与患者有过矛盾的某个人渐渐扩展到同事、朋友、亲人,直至陌生人。他人的一颦一笑、一举一动都暗有所指,寒暄问候、家常聊天都别有深意。严重者甚至连报章杂志、广播电视的内容都认为与己有关。妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系。
        2.被动体验。在精神分裂症患者中,常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。患者丧失了支配感,相反,感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的,有一种被强加的被动体验,常常描述思考和行动身不由己。被动体验常常会与被害妄想联系起来。患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释,如“受到某种射线影响”、“被骗服了某种药物”、“身上被安装了先进仪器”等等。
        3.思维联想障碍。有经验的精神科医生通过与患者的一般性交谈,仅凭直觉就可以做出倾向精神分裂症的判断。这种直觉具体说来就是同精神分裂症患者交谈“费劲”。确实,同精神分裂症患者交谈,即使为了收集一般资料,也需要较多的耐心和较高的技巧;而要想同患者做深入的交谈,往往会十分困难。读患者书写的文字材料,往往不知所云。由于原发的精神活动损害,精神分裂症患者在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则,在言语的流畅性和叙事的完整性方面往往出现问题。
        患者在交谈时经常游移于主题之外,尤其是在回答医生的问题时,句句说不到点子上,但句句似乎又都沾点儿边,令听者抓不住要点(思维散漫)。病情严重者言语支离破碎,根本无法交谈(思维破裂)。
        4.思维贫乏。根据患者言语的量和言语内容加以判断。语量贫乏,缺乏主动言语,在回答问题时异常简短,多为“是”“否”,很少加以发挥。同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在回答问题时语量足够,内容却含糊、过于概括,传达的信息量十分有限。
        (三)情感障碍
        主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现,患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言,在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势,讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫,同人交谈时很少与对方有眼神接触,多茫然凝视前方;患者丧失了幽默感及对幽默的反应,检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑;患者对亲人感情冷淡,亲人的伤病痛苦对患者来说无关痛痒。一位住院的女性精神分裂症患者,每到探视日,只关心七旬老母给自己带来什么零食。一次老母在来院途中跌了一跤,待老母到后,患者接过零食便大吃起来,对母亲脸上、身上的伤痕不闻不问。少数病人有情感倒错。但抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见。
        (四)意志与行为障碍
        1.意志减退。患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难,往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算,或者虽有计划,却从不施行。活动减少,可以连续坐几个小时而没有任何自发活动。有的患者自称“我就喜欢在床上躺着。”患者忽视自己的仪表,不知料理个人卫生。一位青年男性患者连续3年从来没有换过衣服,入院后给病人洗澡,头几盆水都是黑的。
        2.紧张综合征。以病人全身肌张力增高而得名,包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态,两者可交替出现,是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。严重时病人保持一个固定姿势,不语不动、不进饮食、不自动排便,对任何刺激均不起反应。在木僵病人中,可出现蜡样屈曲(waxy flexibility),特征是病人的肢体可任人摆布,即使被摆成不舒服的姿势,也较长时间似蜡塑一样维持不变。如将病人的头部抬高, 好像枕着枕头,病人也能保持这样的姿势一段时间,称之为“空气枕头”。木僵病人有时可以突然出现冲动行为,即紧张性兴奋。
         六、治失眠,心理比药物管用
     很多老百姓把失眠当成一个单独的病来看待,这是错误的。实际上,患者出现失眠症状,尤其是3个月以上反复多次失眠,可能是多种潜在疾病的一个信号。一般来说,由环境改变(比如噪音、光照、出差)、生理因素(比如连续倒夜班)、生活遭遇不幸等引起的失眠,以及躯体疾病引起的失眠,比如大脑病变、慢性疼痛、高血压、夜尿症等,只占失眠病因的一小部分。更多时候,失眠与心理障碍密切相关。
    在神经内科就诊的失眠病人中,80%是心因性失眠,其中大多是神经衰弱症患者。对他们用药物治疗,往往是治标不治本,时间长了,镇静安眠药所带来的“药物依赖症”还会加重病情。
    相反,失眠患者看心理门诊,能够尽早发现一些较为严重的心理疾病,比如焦虑症、抑郁症,甚至是精神分裂症。尤其是抑郁症,其首发症状就是失眠、容易早醒。
        对失眠患者来说,正确认识失眠非常重要。有经验的医生会帮助患者树立正确的“睡眠观”:睡眠是生理现象,失眠也是生理现象,人人都会遇到,只要放松心情,失眠很快就会过去;四五个小时的睡眠就能满足生理需要,不必为了睡得比以前少而忧心忡忡,也不必规定睡眠时间,要顺其自然;还有,失眠症刚开始治疗时,吃点镇静安眠药有助于加快病情恢复,不必过分关注药物的副作用。
        有的病人深受失眠困扰,却宁愿吃药也不肯向别人敞开胸怀。有经验的心理医师能找出失眠患者的“心结”,进行针对性的治疗。目前,行为疗法在失眠治疗中应用较多,比如说,有的病人害怕失眠,醒来后也认定自己没有睡过觉,忧心忡忡,萎靡不振。家人趁他入睡后,在他脸上描了一片黑色,第二天早上,失眠者终于接受了“昨晚真的睡着”的现实,从而不再担心失眠了。行为疗法不必拘泥于形式,但需要专业的心理医师给出治疗方案。平时,失眠患者要多进行放松训练,通过聆听一些有助于放松身心的指导语,放松肌肉和情绪,能尽快进入梦乡。
        隐藏于失眠背后的,往往还有深层次的心理困扰,通过心理分析,让患者的精神河流顺畅地流动,使患者的心态轻松而愉悦,失眠也就自动消失了。
        七、心理疾病和精神疾病的区别?  
        现在大多数人对于精神疾病与心理障碍,普遍存在着误解,很多人以为:精神疾病就是一种病,是脑内化学物质发生障碍;而心理问题,则是个人爱胡思乱想的结果--很严重的错误,偏偏许多精神科医师与心理师也弄不清楚。
        事实上,在绝大多数的精神医学教科书里面,开宗明义就表示:精神医学没有「疾病」,只有「障碍症」--因为人类科技到目前为止,无法确认精神疾病的病因,也没有办法安排检查,更不能精确诊断,为了研究与治疗,精神医学家只好将一些出现特定症状的人,归纳成为一类,然后给予一个暂时性的「病名」,这个病名就叫做障碍症(disorder),与其它医学的疾病(disease)不同。
        从障碍症的「障碍」两个字就可以看的出来:倘若有特定的症状,也可以归纳成某个障碍症,但如果这些症状对于当事人或家属没有任何障碍,那么也不能诊断为「障碍症」。举例来说,美国总统布什,在入侵伊拉克之前,坚信伊拉克藏有大规模毁灭性化学武器。他坚信的程度,甚至让他愿意甘冒大不讳,得罪整个联合国。布什不会不知道:万一没找到大规模化学武器,会影响到2004年的大选,但是他依然坚持自己的看法。事实证明:伊拉克根本没有大规模化学武器。但是布什还是不相信,他甚至认为一定被藏起来了,所以找不到。
        这种没有根据、违反事实、却坚信不移的信念,在精神医学上称之为「妄想」。但是我们能诊断布什是妄想症患者吗?不能。因为根据精神疾病的诊断规矩,一定要发生「障碍」--不管是生活上的、社交能力的、工作能力的障碍,这时候,才能诊断为「障碍症」。但是布什依然担任总统生活与工作都没有障碍,所以就不能诊断为「妄想症」。
        精神疾病跟其它疾病有三大不同之处:
        第一个:精神疾病是一种统计学上的归类,但在这个归类底下,究竟有多少疾病?没人知道。举例来说:一位中风后情绪低落的男子,跟一位饱受婆媳冲突之苦的妇女,两人都被诊断为忧郁症。但是两个人的忧郁症可能是不同的疾病,只是因为现代科技无法分辨,所以通通叫做「忧郁症」。
        第二个重要观念就是:即使症状很明显,已经可以符合精神疾病的归类,但是只要患者、家属以及多数人都不感觉到问题,那就不能诊断为精神疾病。举例来说:国父孙中山为了创建民国,放弃医师身分,一天到晚奔波在海外,不断演讲。这种行为,已经符合「躁郁症」的诊断--话多、活动量大、过度热衷社会活动。但是因为国父成功地创建民国,没人认为他的革命志业是一种「障碍」,这时,我们就不能诊断他为躁郁症。
        第三个重要概念是:精神疾病是相对的,跟医师的主观信念有关。最有名的例子就是同性恋之争--当时,保守派要把同性恋界定为精神疾病,但同性恋团体不断抗争,最后,同性恋就「不是」精神疾病了。另一个例子是:基督教的医师遇到道教的患者,患者的一些宗教行为,诸如:起乩、扶鸾、天眼通等,很容易被断定为症状之一。所以,倘若精神科医师的视野太小,或有特定偏见,误诊的机率就不小。
     

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