一、人工膝关节置换术治疗重度骨性关节炎    人工关节是矫形外科领域在二十世纪取得的最重要的进展之一。目前，人工关节置换术已成为治疗严重关节病变的主要手段，被誉为20世纪骨科发展史中重要里程碑。

　　全膝关节置换(TKA)发展十分迅速。随着手术技术的日臻成熟和膝关节假体设计、材料和相关器械的不断完善、改进，临床效果也不断提高。目前人工全膝关节置 换术后10~15年假体生存率在95%以上，平均生存期在20年左右。国内外应用最多的全膝关节假体是全髁型假体，固定方式大多为骨水泥固定。膝关节假体 的金属部分成分为钴铬钼合金和钛合金，非金属部分为聚乙烯。TKA的手术适应证为：老年全膝骨关节炎患者，疼痛严重经正规保守治疗无效，且功能明显受限时可考虑TKA手术。手术禁忌证包括：①全身或局部的任何活动性感染；②关节主要运动肌瘫痪或肌肉肌腱等组织破坏。虽然骨关节炎是膝关节疼痛最常见的原因，但TKA术前必须寻找可以起下肢及膝关节疼痛的其他原因，并逐一排除。

　　美国每年施行的全膝关节置换术达20万例以上，而我国13亿人口中每年仅有不到2万例的全膝关节置换术。究其原因，除了经济条件的差距，主要是科普教育的 差距，许多患者甚至部分医生对人工膝关节置换术的疗效不了解，对膝关节骨关节炎能否通过人工关节置换消除疼痛、改善功能持怀疑态度。随着我国社会经济的发 展和人们对生活质量的追求，随着人工膝关节置换理论和技术的普及，我们相信将会有愈来愈多的骨关节炎患者接受关节置换手术。

　　二、成人髋臼发育不良的外科治疗    髋臼发育不良是指由于髋臼发育缺陷造成的髋臼对股骨头的覆盖不良，主要表现为髋臼外上方和前方缺损，髋臼变浅，髋关节中心外移。由于髋臼对股骨头覆盖率减低，髋臼和股骨关节面对合关系不正常，最后导致关节面的接触应力增高，关节软骨退变而引起骨性关节炎。

　　髋臼发育不良的治疗目的在于纠正髋臼的畸形，恢复髋臼透明软骨的覆盖，增加髋关节承重面积，重建髋关节正常的生物力学关系，减少骨性关节炎的发生和发展。

　　根据髋臼发育不良畸形程度的不同，手术可分为重建性截骨术和挽救性截骨术两类。重建性截骨术适用于骨性关节炎早期，通过手术使髋关节恢复近于正常的头臼解剖关系和透明软骨的覆盖。如果骨性关节炎已接近晚期，则只能选择挽救性截骨术或人工关节置换手术。

　　目前针对成人髋臼发育不良的重建性手术有髋臼旋转截骨和髋臼周围截骨，两种手术均可取得优良的临床效果。

　　挽救性骨盆截骨术的代表手术是chiari骨盆内移截骨术，主要适应于髋臼发育不良合并较严重骨关节炎的年轻患者。通过截骨术可达到部分缓解症状，稳定关节，改善步态，推迟人工关节置换术的时间，同时为将来的人工关节置换术提供了良好的髋臼覆盖。

　　对合并晚期骨性关节炎的髋臼发育不良患者，全髋关节置换是目前唯一疗效肯定的方法。由于髋臼包容不良旋转中心外移，实施全髋关节置换时常需要同时进行髋臼成形手术。

　　三、股骨头坏死的分期治疗策略    根据ONFH的不同病变程度和临床表现，应给予分期治疗。骨坏死病人多较年轻，应首先考虑保存其自体股骨头。

　　保守治疗：对于早期病例、无症状者，可采取保守治疗。

　　手术治疗：

　　(1)I-A—I-C 期：①细针钻孔减压术(直径3~4mm钻孔3个)，或②粗通道髓芯减压术(直径8mm或10mm减压通道1个)，达股骨头软骨下3~5mm处，可植入自体骨髓细胞、骨髓干细胞、自体骨或骨诱导活性材料等。③也可行钽棒植入术。

　　(2)II-A—II-C期：可施行骨移植术、髋关节表面置换术等。II-A期也可采用上述髓芯减压术、钽棒植入术，但是疗效不如I期者。

　　(3)III-A—III-B：此期仍可施行骨移植术、髋关节表面置换术等。但是，由于股骨头已经发生塌陷或坏死面积增大，其效果不及用于治疗II期者。

　　(4)III-C期、IV期：应作人工髋关节置换术。人工髋关节置换术适用于：①老年患者；②双侧病变，达ARCO III-C 期及其以上者；③疼痛严重，影响关节功能者。

　　四、关节镜辅助下自体腘绳肌肌腱移植、前交叉韧带重建术    交叉韧带是维持膝关节稳定性的重要结构，前交叉韧带断裂会引起膝关节不稳，严重影响运动水平。其长期的结果可导致创伤性关节炎，引起膝关节的过早老化。

　　对于年轻人来来讲，前交叉韧带断裂后及时重建不但可以恢复运动水平，还可有效预防创伤性关节炎。现在我们采用的关节镜辅助下自体腘绳肌肌腱移植重建前交叉韧带这种方法，手术仅需要2个0.5厘米钥匙孔大小的戳口和一个3厘米的手术切口就能完成。两个“钥匙孔”是关节镜镜头和关节镜手术器械进出的通道，用于进行关节内损伤结构的观察及处理。稍大的切口设计于胫骨结节内侧，通过这个切口可完成切取腘绳肌肌腱、钻股骨胫骨通道、将修整好的移植物引入关节内等多项操作，充分体现了手术微创的特点，这也是该手术的设计精妙之处。移植物的股骨侧固定采用可翻转的微型纽扣，利用缝线将其拉出股骨隧道即可自行翻转固定于骨表面。胫骨侧固定应用可吸收生物界面螺钉。手术后无需再次手术取内固定物，免受二次“开刀”之苦。与传统的开刀手术相比，在关节镜下实施交叉韧带重建手术达到了微创、痛苦小、术后恢复快等优点，更受患者喜爱。